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Qualidade e Segurança do Paciente

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Ação educativa melhora atendimento a crianças no HCB

A consolidação de uma cultura organizacional íntegra, transparente e orientada por resultados é um dos eixos estruturantes do planejamento estratégico do Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB). Como unidade da Secretaria de Saúde do Distrito Federal​ (SES-DF), o hospital consolida seu modelo de gestão por resultados ao integrar metas assistenciais, indicadores de qualidade e iniciativas voltadas ao desenvolvimento das equipes. Nesse contexto, entre os dias 22 e 24 de abril, foi realizada a ação educativa “Notificação Segura”, conduzida pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e alinhada ao eixo temático de ​Cultura e Clima Organizacional constante no planejamento estratégico de 2026. ​Estruturada para qualificar o entendimento sobre a notificação de incidentes e não conformidades como ferramenta estratégica de gestão de riscos, a iniciativa desloca o foco de uma lógica punitiva para uma abordagem formativa, ética e preventiva. Ao adotar metodologias ativas, como a gamificação, o treinamento promoveu uma imersão prática que envolveu profissionais das áreas assistencial, administrativa e de apoio. Em ​sete estações interativas, os participantes simularam situações reais e cotidianas do ambiente hospitalar, exercitando a identificação de eventos notificáveis, o uso adequado dos canais institucionais e a compreensão das barreiras de segurança que sustentam a assistência. A gerente de Qualidade e Segurança do Paciente do HCB, Laise Moreira, destaca que “a notificação é um instrumento essencial para o aprendizado organizacional. Quando fortalecemos esse processo, ampliamos nossa capacidade de antecipar riscos e proteger o paciente”. Segundo ela, o reconhecimento, a notificação e a análise de eventos adversos relacionados à saúde — como falhas interceptadas antes de gerar dano​ ao paciente [near miss] — podem ser entendidos como um indicativo de maturidade institucional, pois evidenciam um ambiente em que os profissionais se sentem seguros para reportar e contribuir com a melhoria contínua. A ação também reforçou práticas e conceitos referentes à conduta ética, tecnovigilância e farmacovigilância, ampliando o olhar sobre a segurança no uso de ​​equipamentos hospitalares e medicamentos. Conforme Nota Técnica nº 5/2019 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o monitoramento de eventos danosos aos pacientes é uma prioridade que contempla a notificação e a investigação como etapas cruciais para a vigilância e avaliação da implementação de melhorias nos serviços de saúde. Nesse sentido, a notificação representa um dado material para investigação e tratativa de acontecimentos que podem, ou não, causar danos aos pacientes.  A frase “errar é humano”, presente no senso comum e por vezes utilizada para encobrir responsabilidades, é compreendida de modo crítico no Hospital da Criança de Brasília. Laise acrescenta que é preciso ter a clareza de que, embora o erro seja passível de acontecer na assistência à saúde, é fundamental reduzir ou evitar sua recorrência. “E daí que parte a notificação: o próprio funcionário consegue relatar que houve uma falha, houve um erro. Temos que trabalhar a noção de que o registro não existe para punir as pessoas, mas para aprendermos com o erro e traçarmos melhorias para que outros pacientes não sejam atingidos”, explica a gerente. Segurança que se constrói em rede Para a diretora de Gestão de Pessoas​ e líder do OKR que trata de Cultura e Clima Organizacional, Vanderli Frare, a proposta dialoga diretamente com a construção de um ambiente de trabalho pautado pela confiança e pela segurança psicológica. ​Ela pontua que, muitas vezes, os profissionais deixam de notificar equívocos por temerem punições ou por interpretarem o feedback como algo pessoal, o que compromete a evolução dos processos.  Folder orienta funcionários do Hospital da Criança sobre os canais de notificação de eventos | Foto: Divulgação/HCB "O que​ nós queremos com essa ação é elucidar, esclarecer, desmistificar o que o hospital tem como objetivo quando cria ​c​anais de notificações. Queremos, justamente​, trazer o contexto​ e o sentido de que​ essa prática visa​ à segurança do paciente e à melhoria do processo", afirma Vanderli. A diretora ressalta que a análise das notificações demonstra que mais de 90% dos casos apontam para falhas de processo que podem ser corrigidas, e não para erros intencionais. Essa visão contextual e baseada em dados da alta gestão do HCB advém, também, de resultados das pesquisas de Cultura de Segurança do Paciente e Clima Organizacional, realizadas respectivamente em 2024 e 2025. Os dados reverberam um desafio comum em instituições de saúde: a subnotificação. A literatura científica indica que tanto profissionais quanto pacientes são, por vezes, influenciados pelo medo da punição e pela desconfiança sobre as tratativas, o que gera resistência em reportar eventos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) no “Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030” afirma que os princípios da cultura de segurança devem se entrelaçar à filosofia geral e à cultura da organização, de modo que o esforço seja sustentável e faça uso tanto do conhecimento científico quanto da experiência do usuário para aprimorar a segurança do paciente. Além disso, o texto diz ainda que é preciso conciliar o “comprometimento da liderança, transparência, comunicação aberta e respeitosa, aprender com os erros, melhores práticas e um balanço criterioso entre uma política de não culpabilização e responsabilização”, dado que esses são componentes indispensáveis de uma cultura de segurança, princípios aos quais o Hospital da Criança de Brasília está alinhado. Ao estimular o engajamento transversal e a corresponsabilização das equipes, o HCB fortalece um ecossistema organizacional em que a transparência não é apenas um princípio, mas uma prática perceptível no cotidiano da unidade de saúde. A notificação de incidentes e práticas danosas, nesse cenário, deixa de ser um procedimento operacional e passa a ser um ato de compromisso com o cuidado seguro, com a ética e com a melhoria contínua na assistência pública pediátrica.  *Com informações do Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB)

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Hospital de Santa Maria abre Semana da Enfermagem com homenagens e valorização da categoria

Na terça-feira (20), o Hospital Regional de Santa Maria (HRSM) deu início às celebrações dedicadas a uma das principais categorias da saúde: a enfermagem. No Dia do Técnico de Enfermagem, comemorado em 20 de maio, o auditório da unidade foi palco da abertura oficial da Semana da Enfermagem 2025. Tema do evento de abertura da semana foi “Valorização e Protagonismo da Enfermagem no Cuidado Humanizado” | Foto: Alberto Ruy/IgesDF  Com o tema “Valorização e Protagonismo da Enfermagem no Cuidado Humanizado”, o evento teve início marcado por homenagens e momentos de integração. A abertura contou com apresentação da banda Nightingale, formada por estudantes de enfermagem, que alegrou o público com clássicos do repertório de Tim Maia, Cazuza, Alceu Valença e Cássia Eller. A mesa de abertura foi composta por gestores do HRSM e do Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal (IgesDF), além de representantes do Conselho Regional de Enfermagem (CorenDF), sindicatos dos enfermeiros e técnicos de enfermagem (SindEnfermeiro-DF) e (Sindate-DF), Conselho Federal de Enfermagem (Cofen-DF), Conselho Regional de Saúde de Santa Maria e Diretoria de Atenção Primária à Saúde da Região Sul (Diraps Sul). Acolhimento “Cada profissional da enfermagem entrega sua grandeza — por meio de um atendimento de qualidade, de um olhar atento, de um toque acolhedor, de uma palavra de conforto ou de uma orientação segura”, declarou a gerente da Diretoria de Atenção à Saúde (Diase), Adriana Gonçalves. “Essa entrega também se manifesta nos estudos, na busca constante por aprimoramento e excelência.”  Adriana lembrou que, embora as conquistas da categoria avancem com esforço contínuo, o verdadeiro reconhecimento começa com o respeito: “Temos lutas diárias. Temos avançado bastante, mas, mais do que salário ou carga horária, é o respeito que se conquista com conhecimento técnico-científico, com postura ética, profissionalismo, respeito mútuo e trabalho em equipe. O enfermeiro coordena uma equipe, e uma equipe bem-estruturada forma um time que entrega qualidade e faz a diferença na vida das pessoas”.  Enfermeira de formação, a superintendente do HRSM, Eliane Abreu, discursou na abertura do encontro e afirmou: “A enfermagem me ofereceu oportunidades que agarrei com determinação, e cada experiência que vivi na profissão, cada pessoa que cruzou meu caminho, contribuiu para construir quem sou hoje. A valorização da enfermagem não deve ocorrer apenas nos dias 12 e 20 de maio. Ela precisa estar presente todos os dias, nas rotinas, nas práticas diárias, nas decisões. Enfermeiros, técnicos, auxiliares e demais profissionais da saúde não são apenas peças de um sistema, são pessoas. E, embora os desafios sejam muitos, seguimos juntos para enfrentá-los com força, compromisso e humanidade”. Programação paralela Após a mesa de abertura, os gestores do HRSM prestaram uma homenagem simbólica aos enfermeiros e técnicos de enfermagem. Diversos profissionais foram convidados ao palco para receber certificados de reconhecimento, enquanto um vídeo celebrava o trabalho das equipes. [LEIA_TAMBEM] Um dos destaques da programação foi o desfile histórico da indumentária da enfermagem, que apresentou a evolução dos uniformes utilizados desde os primórdios da profissão. O momento também foi uma oportunidade para lembrar e valorizar o legado de mulheres que marcaram a história da enfermagem no Brasil e no mundo.  Fora do auditório, os participantes puderam desfrutar de um coffee break e visitar diversos estandes informativos. A Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Saúde (SES-DF) ofereceu serviços como atualização da caderneta vacinal, distribuição de preservativos e testagem rápida para HIV. Também havia estandes de Qualidade e Segurança do Paciente, do Conselho Regional de Enfermagem do DF (Coren-DF), com curso teórico sobre inserção de DIU, e do Cepav Flor do Cerrado, com informações e orientações sobre os tipos de violência e os serviços de acolhimento às vítimas.  A programação técnica incluiu um minicurso sobre eletrocardiograma (ECG), ministrado por Gilney Guerra, representante do Cofen-DF, e uma palestra com o tema “Desafios e perspectivas da enfermagem no SUS”, proferida por Alisson Paschoal, coordenador de pós-graduação da Faculdade de Saúde Unyleya. “Todos os dias buscamos mostrar o nosso valor”, ressaltou a gerente de enfermagem do HRSM, Jussara Bolandim. “Desde que cheguei ao HRSM, me surpreendo com o respeito, a competência e a excelência de cada profissional. Vocês fazem a diferença no cuidado e na atenção que oferecem, e isso é motivo de muito orgulho.”  *Com informações do IgesDF

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